Spina Bifida

Mielomeningocele: chirurgia ortopedica per gli arti inferiori

I bambini affetti da mielomeningocele (o spina bifida) presentano un ampio spettro di problematiche muscolo-scheletriche.
Esiste infatti un’ampia variabilità di interessamento neurologico di tali pazienti (livelli toracici, livelli lombari superiori, livelli lombari inferiori, livelli sacrali, associate malformazioni tipo Arnold-Chiari, associato idrocefalo, ancoraggio midollare in corso di accrescimento, ecc), nonché di deformità degli arti inferiori presenti già alla nascita.

Gli obiettivi del trattamento ortopedico saranno perciò molto differenti, soprattutto in relazione alla severità del coinvolgimento: dal miglioramento dell’appoggio dei piedi e della deambulazione in bambini con interessamento neurologico basso, al miglioramento della posizione seduta e dell’assetto del rachide nei pazienti più gravi.

Il trattamento dei bambini affetti da mielomeningocele è molto complesso e comporta un lavoro multidisciplinare (neurochirurgo, urologo, chirurgo generale, fisiatra, fisioterapista, ortopedico, tecnico ortopedico, psicologo, terapista occupazionale, ecc).

Esula dalle pretese di questa scheda un approfondimento sugli aspetti patogenetici, clinici e terapeutici di questa condizione.

Ci limitiamo qui a riassumere le principali problematiche a carico degli arti inferiori che possono richiedere un trattamento chirurgico e ad elencare le procedure chirurgiche che vengono effettuate più frequentemente per tali problematiche.

Deformità dei piedi e delle caviglie nei bambini con mielomeningocele

• Piedi tali: tale deformità, piuttosto comune nei bambini con mielomeningocele, può essere presente alla nascita, ma generalmente si instaura successivamente, a causa di uno squilibrio muscolare (tibiale anteriore attivo, flessori plantari deficitari). Può rendersi necessario un intervento di release anteriore, associato a transfer del tibiale anteriore (ed eventualmente anche altri tendini) sul calcagno, o in pazienti a fine accrescimento un intervento di artrodesi dell’articolazione tibiotarsica.
• Piedi equino-varo-supinati (o piede torto congenito): i piedi che presentano tale deformità congenita sono generalmente più rigidi, più resistenti al trattamento, e a maggior rischio di recidiva rispetto ai piedi torti idiopatici (vedi scheda sul piede torto). E’ possibile effettuare un tentativo di trattamento con gessi secondo la metodica di Ponseti, ma va tenuto conto di un aumentato rischio di decubiti in gesso (legati alla sensibilità alterata).
  In alternativa, si rende necessario un intervento di liberazione posteriore e mediale delle parti molli (intervento di Codivilla).

• Piedi equini: in caso di deformità in puro equinismo, che non rispondano al trattamento conservativo (tutori, fisioterapia), sono indicati interventi correttivi (allungamento del tendine di Achille, liberazione posteriore)

• Piedi reflessi: si tratta di una deformità complessa del piede già presente alla nascita che nella maggior parte dei casi necessita di un intervento correttivo sulle parti molli (liberazione posteriore, mediale, plantare e laterale)
• Valgismo del piede e della caviglia. Si tratta di problematiche piuttosto comuni nei bambini con mielomeningocele, che possono comportare disturbi nell’utilizzo di plantari e tutori. L’ortopedico è chiamato a distinguere la sede della deformità (valgismo di caviglia o valgismo a livello del piede o entrambe).
  In caso di deformità della caviglia, le opzioni chirurgiche includono: osteotomia correttiva della tibia distale ed epifisiodesi asimmetrica della tibia distale (cioè correzione progressiva della deformità, nei pazienti in accrescimento).
  In caso di deformità localizzata a livello del piede (articolazione sottoastragalica), l’ortopedico dovrà valutare la procedura chirurgica più adatta tra le varie opzioni (artrodesi, osteotomie, ecc) tenendo conto delle specifiche caratteristiche dei bambini con mielomeningocele.

Deformità e lussazione delle anche

Vai alla scheda dedicata alla lussazione delle anche in spina bifida

Deformità delle ginocchia

• Contratture in flessione. Possono rendersi necessari interventi di allungamento dei muscoli flessori (ischiocrurali) o osteotomie di estensione del femore distale in caso si instaurino deformità progressive delle ginocchia in flessione che interferiscano con la deambulazione.
• Contratture in estensione. Raramente tali deformità richiedono un trattamento chirurgico (allungamento del quadricipite).

Deformità torsionali degli arti inferiori nel mielomeningocele

Deformità torsionali (rotatorie) degli arti inferiori (in particolar modo la torsione tibiale esterna) sono piuttosto frequenti nei pazienti deambulanti con mielomeningocele e possono provocare disturbi nell’utilizzo dei tutori e nella deambulazione.
Dopo accurata valutazione clinica ed eventuale ricostruzione TC degli assi torsionali, può essere indicato un intervento di osteotomia derotativa.