Piede equino

E’ importante:

• inserire la valutazione del piede equino all’interno di una valutazione globale della chirurgia funzionale dei pazienti con Paralisi cerebrale infantile
• utilizzare i principi della chirurgia multilevel nella PCI

Il piede equino nella paralisi cerebrale infantile: definizione e tipi

Il piede equino è una delle deformità più frequenti nei bambini affetti da paralisi cerebrale infantile, nonché una delle più complesse.
Esistono numerose definizioni di piede equino: semplificando, possiamo definire equino un piede il cui asse longitudinale forma con l’asse longitudinale della gamba un angolo superiore ai 90° (in posizione di massima correzione); in altre parole, la punta del piede rimane rivolta verso il basso e non è possibile una flessione dorsale (verso l’alto) della caviglia. Questo si tradurrà, al momento di camminare, in un’alterazione dell’appoggio (che avverrà di conseguenza con la punta al suolo) e dello schema di deambulazione.
Tale alterazione potrà essere presente in un solo piede (piede equino monolaterale, come avviene generalmente nelle forme di emiparesi) o in tutti e due (piede equino bilaterale, con coinvolgimento simmetrico o asimmetrico).

Piede equino, equino-varo e equino-valgo

Nelle forme di piede equino puro, l’asse del retropiede è allineato con l’asse della gamba: in altre parole, guardando da dietro il paziente, il tallone si trova sullo stesso asse della gamba e non mostra evidenti deviazioni verso l’interno o verso l’esterno.

Nel caso siano presenti tali deviazioni il piede dovrà essere definito diversamente (piede equino-varo o piede equino-valgo) e dovranno essere presi in considerazione altri aspetti nella valutazione e nel trattamento (vedi altre schede).

Piede equino: classificazione

In realtà non è sufficiente parlare di piede equino, ma le caratteristiche di tale equinismo devono essere attentamente valutate e descritte.
Pertanto viene distinto:

• un piede equino “strutturato” (in cui la deformità è rigida e non correggibile) e
• un piede equino “dinamico”, in cui invece la deformità si manifesta nel corso del cammino (come conseguenza di meccanismi neurologici e muscolari), ma è correggibile completamente nella valutazione effettuata col paziente sul lettino.

A seconda poi della fase del cammino in cui tale equinismo si manifesta, occorrerà distinguere:

• Un piede equino di contatto (o primo appoggio), di pieno appoggio, di spinta, di sospensione, ecc, ed ogni tipologia suggerirà determinate problematiche e corrisponderà a determinati provvedimenti terapeutici.

Senza addentrarci in tutte le altre tipologie di piede equino che sono state descritte (funzionale, mascherato, ecc), ci preme sottolineare come sia fondamentale effettuare una valutazione accurata di tale problematica e non limitarsi alla mera misurazione della deformità del piede.
E’ del tutto evidente che la problematica del piede dovrà essere valutata nel contesto dell’arto inferiore cui ci si riferisce (considerando quindi anche le deformità a livello del ginocchio e dell’anca), considerando attentamente lo schema del passo (valutando quindi anche il comportamento dell’arto controlaterale, del bacino e del tronco), nonché la forma clinica del bambino e la sua probabile evoluzione.

Il piede equino e la decisione chirurgica: esempi e rischi

Ad esempio, vi sono dei casi in cui il primo contatto del piede al suolo avviene con la punta, ma solo perché il ginocchio è flesso (cosiddetto piede equino apparente). In questo caso un intervento chirurgico eseguito a livello del piede potrà solo peggiorare la situazione, mentre un intervento corretto dovrà rivolgersi alla deformità del ginocchio.
In altri casi invece il piede equino è strutturato, ma si associa a una marcata debolezza dei muscoli estensori del piede e delle dita (che normalmente mantengono il piede sollevato da terra mentre l’arto sta avanzando e l’arto controlaterale è a terra). In questi casi l’intervento correttivo per il piede equino correggerà la rigidità del piede ma non avrà effetti sulla debolezza degli estensori. Nel post-operatorio pertanto permarrà la tendenza ad avere la punta del piede verso il basso (piede equino di sospensione) nella fase di avanzamento del passo (fase di volo). Tale aspetto deve essere adeguatamente discusso coi genitori prima dell’intervento, ed eventualmente dovranno essere previsti opportuni provvedimenti terapeutici (fisioterapia, tutori, interventi di ripresa del tibiale anteriore, transfer tendinei, ecc).
Altri bambini invece presentano sì un piede equino strutturato, ma mostrano anche nella loro storia naturale una marcata tendenza a sviluppare un’insufficienza del tricipite, cioè una progressiva debolezza del muscolo, che li mette a rischio di sviluppare deformità progressive in flessione del ginocchio (crouch) e di perdere progressivamente la capacità di deambulare.
Il chirurgo avventato si sforzerà di correggere il più possibile tale equinismo, mentre invece sarebbe tenuto a riconoscere tali situazioni e a cercare di prendere provvedimenti per limitarne (per quanto possibile) le possibili conseguenze negative.

Sono solo alcuni esempi per sottolineare come l’indicazione ad un eventuale intervento chirurgico sia in realtà tutt’altro che semplice.

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