Piede equino: trattamento

Per pianificare correttamente il trattamento del piede equino è importante:

• distinguere le varie forme e tipi di piede equino; (strutturato, flessibile, dinamico, mascherato, di contatto, ecc)
• distinguere piede equino puro, equino-varo ed equino-valgo;
• inserire la valutazione del piede equino all’interno di una valutazione globale della chirurgia funzionale dei pazienti con Paralisi cerebrale infantile
• utilizzare i principi della chirurgia multilevel nella PCI
• conoscere vantaggi e svantaggi della fibrotomia multipla: vedi scheda dedicata

Il piede equino e la decisione chirurgica: esempi e rischi

Ad esempio, vi sono dei casi in cui il primo contatto del piede al suolo avviene con la punta, ma solo perché il ginocchio è flesso (cosiddetto piede equino apparente). In questo caso un intervento chirurgico eseguito a livello del piede potrà solo peggiorare la situazione, mentre un intervento corretto dovrà rivolgersi alla deformità del ginocchio.
In altri casi invece il piede equino è strutturato, ma si associa a una marcata debolezza dei muscoli estensori del piede e delle dita (che normalmente mantengono il piede sollevato da terra mentre l’arto sta avanzando e l’arto controlaterale è a terra). In questi casi l’intervento correttivo per il piede equino correggerà la rigidità del piede ma non avrà effetti sulla debolezza degli estensori. Nel post-operatorio pertanto permarrà la tendenza ad avere la punta del piede verso il basso (piede equino di sospensione) nella fase di avanzamento del passo (fase di volo). Tale aspetto deve essere adeguatamente discusso coi genitori prima dell’intervento, ed eventualmente dovranno essere previsti opportuni provvedimenti terapeutici (fisioterapia, tutori, interventi di ripresa del tibiale anteriore, transfer tendinei, ecc).
Altri bambini invece presentano sì un piede equino strutturato, ma mostrano anche nella loro storia naturale una marcata tendenza a sviluppare un’insufficienza del tricipite, cioè una progressiva debolezza del muscolo, che li mette a rischio di sviluppare deformità progressive in flessione del ginocchio (crouch) e di perdere progressivamente la capacità di deambulare.
Il chirurgo avventato si sforzerà di correggere il più possibile tale equinismo, mentre invece sarebbe tenuto a riconoscere tali situazioni e a cercare di prendere provvedimenti per limitarne (per quanto possibile) le possibili conseguenze negative.

Sono solo alcuni esempi per sottolineare come l’indicazione ad un eventuale intervento chirurgico sia in realtà tutt’altro che semplice.

Trattamento chirurgico: quali interventi?

Le possibilità terapeutiche per il piede equino comprendono trattamenti conservativi (fisioterapia, tutori, plantari, infiltrazioni di tossina botulinica, ecc) e trattamenti chirurgici.
Mentre una descrizione dei primi esula dagli obiettivi di questa scheda, ci soffermeremo sui possibili interventi chirurgici che possono essere proposti alle famiglie per il trattamento del piede equino.

Tutte le possibili tecniche chirurgiche per la correzione del piede equino sono rivolte principalmente all’allungamento di una struttura: il muscolo (o meglio l’unità muscolo-tendinea) tricipite surale. Tale muscolo è formato dall’unione di tre capi, i due gemelli o gastrocnemi (che si inseriscono prossimalmente al di sopra del ginocchio, sui condili femorali: muscolo biarticolare) e il muscolo soleo (che invece si inserisce prossimalmente al di sotto del ginocchio: muscolo monoarticolare) che in basso si uniscono a formare il tendine di Achille: quest’ultimo va ad inserirsi sulla parte posteriore del calcagno. I gemelli (o gastrocnemi) sono più superficiali rispetto al muscolo soleo (e caratterizzano il profilo del polpaccio).

Un accorciamento o retrazione del tricipite surale determina l’equinismo del piede e può essere un’indicazione ad interventi per allungare tale struttura. Tale retrazione può coinvolgere in ugual misura i muscoli gemelli e il muscolo soleo, ma può anche coinvolgere diversamente tali muscoli (per lo più maggior retrazione dei muscoli gemelli, minor retrazione del soleo).
E’ fondamentale perciò che il chirurgo sappia distinguere la componente di equinismo dovuta alla retrazione dei gastrocnemi dalla componente legata alla retrazione del muscolo soleo, in modo da effettuare procedure chirurgiche più mirate alle strutture effettivamente coinvolte, evitando così di allungare eccessivamente (ed indebolire) strutture che non sono retratte.

A tal fine viene utilizzato il test di Silverskiold, che consiste in una misurazione dell’entità di equinismo a ginocchio flesso in un primo momento e successivamente a ginocchio esteso. Tale test potrà essere rivalutato dal chirurgo anche in sala operatoria, in narcosi.
Ovviamente, l’esame segmentale dovrà comprendere anche altre valutazioni (valutazione della spasticità, del controllo selettivo, ecc).

Piede equino: i livelli degli interventi chirurgici

Una volta effettuate le dovute valutazioni, il chirurgo potrà pianificare la tipologia di intervento per piede equino. Le tecniche vengono suddivise per livelli chirurgici, cioè in base alla zona anatomica del tricipite surale cui si rivolgono. Perciò, considerando le tecniche più usate, si possono distinguere i seguenti livelli:

1. una zona prossimale (nella parte alta della gamba), in cui è presente il ventre muscolare dei gemelli; più in profondità è presente il ventre muscolare del muscolo soleo (ricoperto dalla sua aponeurosi);
2. un po’ più distalmente, i ventri muscolari dei gemelli finiscono in un tendine (cosiddetto tendine distale dei gastrocnemi); più in profondità è ancora presente il ventre muscolare del muscolo soleo (coperto dalla sua aponeurosi);
3. l’aponeurosi del soleo e il tendine distale dei gastrocnemi si uniscono a formare il cosiddetto tendine congiunto gastrocnemi-soleo; in profondità è ancora presente la parte più distale del muscolo soleo;
4. infine in basso le fibre muscolari terminano e rimane solamente la struttura tendinea del tendine di Achille.

Piede equino: gli interventi chirurgici

In base ai suddetti livelli, si distinguono perciò le seguenti procedure chirurgiche:

1. La tecnica di Baumann: prevede un allungamento dell’aponeurosi che ricopre i muscoli gemelli (ed eventualmente il soleo) nella parte prossimale della gamba; vengono lasciate intatte le fibre muscolari dei gastrocnemi e del soleo;
2. La tecnica di Strayer prevede un allungamento (o semplice tenotomia) del tendine distale dei gastrocnemi, prossimalmente rispetto al punto in cui questo va ad unirsi all’aponeurosi del soleo; è possibile associare l’allungamento dell’aponeurosi del soleo allo stesso livello (più profonda);
3. Le tecniche di Vulpius e di Baker prevedono un allungamento del tendine congiunto gastrocnemi-soleo, mantenendo integre in profondità le fibre muscolari del soleo;

Queste tecniche vengono spesso genericamente accomunate sotto il termine di recessioni muscolari o allungamenti mio-tendinei, avendo in comune la caratteristica di consentire l’allungamento dell’unità muscolo-tendinea senza interromperne però la continuità. Viene infatti mantenuta intatta la continuità delle fibre muscolari, che però si distendono a seguito dell’intervento. Questo garantirebbe una minor perdita di forza muscolare nel post-operatorio, oltre al fatto di agire in maniera mirata sul muscolo effettivamente coinvolto;

1. Tecniche di allungamento del tendine di Achille: indicate particolarmente quando l’entità della deformità in equinismo è marcata e l’accorciamento coinvolge sia i gastrocnemi che il soleo. Tale procedura può essere eseguita:

• a cielo aperto, cioè eseguendo un’incisione cutanea, visualizzando il tendine ed allungandolo per quanto necessario eseguendo una zeta sul tendine (allungamento “a zeta”)
• con tecnica percutanea: per mezzo di multipli taglietti millimetrici sui vari lati del tendine, quest’ultimo viene indebolito fino a farlo cedere e allungare. Generalmente si eseguono due (tecnica di White) o tre taglietti (tecnica di Hoke).

Nel post-operatorio viene generalmente confezionato uno stivaletto gessato (cioè un gesso da sotto il ginocchio fino alle dita), che verrà mantenuto dalle 3 alle 6 settimane, in base alla tecnica utilizzata e alle procedure associate.
Eventuali variazioni o l’eventuale necessità di una tutorizzazione post-operatoria verranno discusse coi genitori al momento della pianificazione dell’intervento.

Oltre a queste procedure, è possibile inoltre inserire il trattamento del piede equino all’interno di un programma di fibrotomia multipla: vedi scheda dedicata

OrthoChildren Center effettua regolarmente tutte queste procedure.