Scheda Ginocchio valgo
Il ginocchio valgo è uno dei motivi per cui più frequentemente viene richiesta una valutazione ortopedica in età pediatrica (“mio figlio ha le ginocchia a X”). Il bimbo si presenta con i due arti inferiori che “si toccano” a livello delle ginocchia e si separano subito sotto le ginocchia, al contrario di quanto avviene nel ginocchio varo (vedi scheda relativa).
Nella maggior parte dei casi si tratta in realtà di quadri fisiologici per i quali è sufficiente rassicurare i genitori. E’ importante però avere le idee chiare sui casi che invece richiedono maggiore attenzione e un eventuale trattamento.
Lo sviluppo fisiologico del ginocchio nel bambino
E’ fondamentale che il pediatra conosca le modalità di sviluppo fisiologico dell’asse del ginocchio. Tipicamente gli arti inferiori dei neonati mostrano un asse in lieve varismo. Tale varismo per lo più raggiunge il picco proprio nel periodo in cui i piccolini iniziano a mettersi in piedi, con conseguente preoccupazione da parte dei genitori.
Fisiologicamente, l’asse tende poi a migliorare, raggiungendo l’asse neutro intorno ai 18-24 mesi. Successivamente però l’asse continua a svilupparsi nella direzione del valgismo, che raggiunge un massimo intorno ai 3,5 – 4 anni; infine il valgismo diminuisce nuovamente e si riporta progressivamente verso il lieve valgismo fisiologico del ginocchio dell’adulto.
Questa descrizione corrisponde ovviamente a una media di soggetti sani, per cui è possibile trovare delle piccole variazioni dalla media. Ad esempio, è frequente trovare dei bimbi con asse deviato lievemente più di quanto descritto nel grafico (in termini di gradi), senza che questo rientri in un quadro patologico. Analogamente, la presenza di asse in varismo oltre i 2 anni viene considerata anormale, ma è possibile trovare dei bimbi in cui il fisiologico varismo si risolve verso l’asse neutro e va in valgismo leggermente più tardi della media. Si tratta dunque di situazioni parafisiologiche non preoccupanti, ma che necessitano di attenzione.
All’interno di questo andamento e in assenza di elementi di allarme derivanti dall’anamnesi (ad esempio, un precedente trauma) o dall’esame obiettivo (ad esempio, una marcata asimmetria, o una differenza di lunghezza), il ruolo del pediatra è di poter rassicurare la famiglia, senza dover richiedere ulteriori esami o visite.
Il ginocchio valgo: valutazione
Il modo più semplice ed immediato per valutare il ginocchio valgo è fare stare il bambino in piedi con le cosce che si sfiorano (cioè le due cosce non devono essere forzate a stringersi) e i piedi che si allontanano. Le rotule devono guardare in avanti. Le ginocchia non devono essere piegate.
In questo modo si avrà subito visivamente l’idea del quadro. Consigliamo ai genitori di scattare periodicamente (è sufficiente ogni 6 mesi) delle foto in questa posizione da davanti e da dietro per tenere traccia dell’andamento del quadro nel tempo senza dover effettuare radiografie.
In questa posizione è possibile valutare l’angolo tra l’asse della coscia e quello della gamba (difficile da misurare) o in alternativa misurare la Distanza Inter-Malleolare (DIM), ossia la distanza che separa i due malleoli. Si tratta di una misura empirica e che risente di molte variazioni a seconda del posizionamento corretto o meno del bambino o della presenza o meno di abbondante grasso a livello delle cosce, ma che ha il vantaggio della semplicità e può comunque consentire di monitorare l’andamento del ginocchio valgo nel tempo.
In generale, possiamo considerare fisiologica una DIM al di sotto dei 6-8 cm, sempre considerando i fattori precedentemente evidenziati (età, andamento, sovrappeso, ecc).
Quando richiedere una visita ortopedica per ginocchio valgo?
Alcuni elementi devono fare richiedere una visita ortopedica:
- Valgismo significativo: al di sopra di certi valori numerici, in genere sopra i 6-8 cm, soprattutto se superata la fase di picco fisiologico (4 anni)
- Asimmetria: un ginocchio molto più valgo dell’altro
- Differenza di lunghezza: un valgismo presente solo in un arto più corto può nascondere un’ipoplasia di femore lieve
- Anamnesi positiva per traumi, infezioni, ecc
- Esame obiettivo per caratteristiche che indirizzano a valgismo secondario (es. rachitismo, ecc)
E’ necessario eseguire una radiografia per la valutazione del ginocchio valgo?
In generale, non è necessario. E’ bene che sia l’ortopedico a richiederla se opportuno e solo per un quesito specifico (ricerca di patologia sottostante o in previsione di un eventuale intervento chirurgico) e non per quantificare la situazione.
Ginocchio valgo idiopatico e secondario
Ginocchio valgo idiopatico
Alcuni bambini, dopo il completarsi del fisiologico sviluppo dell’asse del ginocchio (quindi dopo gli 8 anni circa), continuano a presentare, pur in assenza di patologie sottostanti, un ginocchio valgo eccessivo.
Questo può comportare problematiche, in particolare: impaccio nel camminare e correre (con le ginocchia che sfregano continuamente tra loro), disturbi a livella rotula (che “lavora male” a causa dell’alterazione dell’asse), lassità legamentosa del compartimento mediale, oltre ai disturbi estetici spesso lamentati. Inoltre, se non corretto, nel tempo può determinare un eccessivo sovraccarico con usura delle cartilagini su un versante del ginocchio (quello laterale) rispetto all’altro.
Lo si ritrova spesso in soggetti ipotonici, sovrappeso, spesso associato al piede piatto (vedi scheda relativa).
Ginocchio valgo secondario
In questo caso il ginocchio valgo è dovuto a una patologia sottostante. E’ fondamentale conoscere queste possibilità, in modo da poterle ricercare ed escludere nel corso della valutazione; e per poter richiedere approfondimenti in caso di sospetto.
Alcuni esempi sono:
- Rachitismo. E’ tra le forme più frequenti, ed è quella da ricercare con maggior attenzione (sia forme carenziali che genetiche)
- Ipoplasia lieve di femore (femore corto congenito, vedi scheda relativa) con ipoplasia del condilo laterale che determina valgismo del ginocchio.
- Valgismo post-traumatico: a seguito di frattura composta della tibia prossimale, può determinarsi nel tempo la comparsa di valgismo del ginocchio, che ha un andamento caratteristico; oppure a seguito di lesione della cartilagine di crescita (conseguente a distacchi epifisari del femore distale o tibia prossimale).
- Displasie scheletriche: metafisaria, spondiloepifisaria, ecc
- Esostosi multiple: vedi scheda relativa
Ginocchio valgo: trattamento nel bambino
Per la maggior parte dei bambini con ginocchio valgo (da forme fisiologiche a lievi), è sufficiente rassicurare i genitori e considerare buone norme di cura personale e vita attiva (attenzione al sovrappeso, pratica sportiva, utilizzo di calzature adeguate, ecc).
Funzionano le calzature ortopediche e i plantari?
Non ne è mai stata dimostrata l’efficacia. Soprattutto, ne andrebbe assolutamente evitata la prescrizione per quadri fisiologici che rientrano nelle curve descritte.
Funzionano le docce notturne?
Non ne è mai stata dimostrata l’efficacia. Agiscono contro i princìpi teorici per la correzione di questa deformità. Sono mal tollerate dai bambini. Punto.
Gli interventi chirurgici: epifisiodesi e osteotomie
Per i casi più accentuati di ginocchio valgo, è possibile considerare l’intervento correttivo.
E’ fondamentale in preparazione ad un’eventuale chirurgia, eseguire una radiografia in maniera corretta. Questo consente di calcolare gli assi meccanici e quantificare a pieno la deformità. Non è infrequente infatti una discrepanza tra esame clinico e esame radiografico: può capitare che pazienti che mostrano un valgismo significativo clinicamente, abbiano poi in realtà una deviazione dell’asse modesta, che non necessita di un intervento chirurgico.
Per essere eseguita correttamente ed evitare errori di misurazione, la radiografia degli arti inferiori effettuata in piedi. Devono essere visualizzati femore e tibia sulla stessa immagine in modo da poter effettuare il calcolo degli assi, devono essere visualizzati il bacino e l’ala iliaca per verificarne i nuclei di crescita (Risser e cartilagine triradiata).
Epifisiodesi asimmetrica: cos’è, quando eseguirla?
E’ una tecnica poco invasiva e molto efficace per la correzione del ginocchio valgo in fase di crescita.
Si rimanda alla scheda dedicata.
Ginocchio valgo: l’osteotomia correttiva
Si tratta di un intervento molto efficace per il trattamento del ginocchio valgo, ma più impegnativo rispetto all’epifisiodesi. Le ossa vengono sezionate, modificate nel loro orientamento e fissate nella nuova posizione mediante mezzi di sintesi (fili di Kirschner, placche, viti, ecc). Esistono differenti possibilità. In generale, è prevista un’immobilizzazione e la necessità di non dover appoggiare il carico sull’arto operato nel primo periodo, fin tanto che l’osso non è consolidato. L’intervento viene eseguito un arto per volta. In qualche caso è necessario procedere a trasfusioni di sangue.
